在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
矛盾糾紛調解協(xié)議書表樣篇一
申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠操作工。
被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠經營者。
糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫(yī)療費用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由___承擔所有的醫(yī)療費用;
2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計_萬_仟元;
3)___與___即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現(xiàn)金_萬_仟元。2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會印)
矛盾糾紛調解協(xié)議書表樣篇二
立協(xié)議人:
____建筑工程公司(下稱甲方)
____百貨公司(下稱乙方)
____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于1999年10月16日送達。
調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于1999年10月16日前一次付清。
逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。
現(xiàn)因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。
經甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下:
(一)甲方同意變更__區(qū)人民法院(1999)_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方于1999年12月30日前，付款43209. 26 ig;于2000年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。
乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協(xié)議書一式三份。
甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方:__建筑工程，a公司(公章) 乙方:_ _百貨公司(公章)
法定代表人:_ _ _(章) 法定代表人:_ _ _(章)
矛盾糾紛調解協(xié)議書表樣篇三
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因履行200年月日簽訂的《合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議?，F(xiàn)雙方經過協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現(xiàn)行有效的調解規(guī)則進行調解。
雙方一致(可選擇)：
1、選定先生/女士擔任調解員。
2、委托調解中心代為指定調解員。
并同時確認如下事項(可選擇)：
1、經調解達成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
代表(簽字)：代表(簽字)：
二00年月日
調解確認函(格式)
(適用于雙方沒有調解協(xié)議的情況)
惠州商事調解中心：
我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此，我方確認：
一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。
二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。
現(xiàn)我方：
1、選定先生/女士擔任調解員。
2、委托調解中心代為指定調解員。
并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經調解達成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
被申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
二oo年月日
調解確認函(格式)
(適用于雙方沒有調解協(xié)議的情況)
惠州商事調解中心：
我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的爭議提交貴中心調解的《調解確認函》?，F(xiàn)我方：
1、選定先生/女士擔任調解員。
2、委托調解中心代為指定調解員。
并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經調解達成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
年月日
矛盾糾紛調解協(xié)議書表樣篇四
甲方(賠償義務人)：
身份證編號：
地址：
乙方(賠償權利人)：
身份證編號：
地址：
乙方于年月日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權要求甲方負傷殘費，需進一步協(xié)商解決。
2、經醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天_90天=6300元人民幣。(大寫：人民幣)。
3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元/月_3月=4500元人民幣。(大寫：人民幣)。
4、營養(yǎng)費經甲乙雙方協(xié)商每天費用為：
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產生的費用(醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費)由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。
6、經醫(yī)院診斷一個月后需復查，如果乙方沒有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%。
7、乙方康復事故糾紛就此結束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。
甲方簽字：乙方簽字：
時間：時間：
見證單位：見證單位：
附:身份證復印件
矛盾糾紛調解協(xié)議書表樣篇五
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院(甲方)
醫(yī)院負責人：_______
亡者繼承人(乙方)：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經濟補償：___(￥_____萬元)，包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：
醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日
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