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仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇一

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉。

請求事項：

裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。

事實與理由：

20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【】263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[]42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。

同時，被申請人還應(yīng)支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：xxx

xx年xx月xx日

仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇二

申請人：胡xx

性別：男

年齡：37歲 身份證號碼：4301231976112541xx

民族：漢

家庭住址：瀏陽市xx縣

通信地址：瀏陽市xx縣

聯(lián)系電話：152xx199827

被申請人：瀏陽市xx機械設(shè)備制造有限公司

性質(zhì)：股份制

單位地址：瀏陽市xx319號

法定代表人：肖xx

聯(lián)系電話：13908497528138759598xx

公司負責人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話：159xx123435

鄧國富 經(jīng)理 電話：139xx497528

辦公地點：瀏陽市xx路32號

證明人：唐xx 電話：187xx007051

住址：瀏陽市xx鎮(zhèn)

職務(wù)：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓練等康復(fù)費用柒仟元（￥：7000.00元）。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元（￥：8000.00元）。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理（共53天×150元）費用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資（3600元/月）貳萬伍仟貳佰元（￥：25200.00元）。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元（￥：3000.00元）。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡xx，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市xx村。于20xx年4月受聘于瀏陽市xx設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛xx鞭炮煙花總廠和醴陵xx與大瑤xx分廠，以及xx煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛xx鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓練等康復(fù)治療。期間進行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

二、申請理由

本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證（復(fù)印件）

2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打?。?/p>

3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。?/p>

4、證人證明書（復(fù)印件）

5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）

申請人：

20xx年 6 月25日

仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇三

申訴人：

姓 名

性 別

年 齡

被訴人：

法定代表人：

地址：

請求事項：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_此致

申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證_________ 份

(2) 填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應(yīng)當注意的問題是：

第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應(yīng)當對有關(guān)勞動爭議仲裁的基本知識有所了解。根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議處一條例》規(guī)定，勞動爭議是指：

(1)因企業(yè)開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發(fā)生爭議;

(2)因執(zhí)行國家有關(guān)工資、保險、福利、培訓、的規(guī)定發(fā)生的爭議;

(3)因履行發(fā)生的爭議，比如勞動合同的變更、解除等;

(4)法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

只有在上列幾種情形下，爭議雙方當事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發(fā)生勞動爭議的一方當事人在3人以上，并且有共同理由的，應(yīng)當推薦代表人進行勞動調(diào)解或者仲裁活動。同時，勞動爭議發(fā)生后，當事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。

第二，當事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申訴。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負責本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的.勞動爭議。因此，當事人應(yīng)當向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。如果發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理。

第三，爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申訴人，當事人應(yīng)當按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申訴人。

仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇四

申請人：xxx，女，xx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住xxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxx

被申請人：xxxxxx限責任公司

住所地：xxxxx

法定代表人：xxxx 董事長 聯(lián)系電話：xxxxx

仲裁請求

1、依法裁決解除申請人與被申請人事實上的勞動關(guān)系。

2、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金16200元（9個月×1800元/月）。

3、依法裁決被申請人在沒簽書面合同期間向申請人支付雙倍工資 14400元（8個月×1800元/月）

4、依法裁決被申請人為申請人補繳從20xx年至仲裁期間的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等社會保險。

事實與理由

申請人從20xx年4月起開始在被申請人處上班，從事車工工作，雙方一直未簽訂書面的合同書。截止到20xx年1月1日起，被申請人才與申請人簽訂了為期三年的書面的勞動合同。截止到20xx年底單位因經(jīng)營不善，通知部分人員放假，隨時等候消息繼續(xù)上班。20xx年1月份，被申請人通知我去單位上班，我在單位工作了7個月。后20xx年7月份，單位又通知我回家休息，等單位通知后再來上班。

但截至到目前為止，單位仍未通知申請人繼續(xù)上班。另外申請人在20xx年5月拿到了養(yǎng)老保險手冊，手冊上表明單位從20xx年起就一直未給申請人繳納過保險費用。申請人認為，被申請人從20xx年7月份起就一直沒有提供給申請人上班的工作條件，且長期沒有給申請人繳納過社會保險。因此申請人特向貴委提出申請，要求解除與被申請人之間的勞動關(guān)系，請求貴委責令被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金、未簽書面合同期間的雙倍工資及20xx年到仲裁期間的社會保險費用，維護申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動仲裁委員會

申請人：

20xx年10月30日

仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇五

申請人：_______________________________

住所：_________________________________

電話：__________________傳真：_______________

法定代表人：_________________職務(wù)：______________

委托代理人：________________單位：_________________

被申請人：_________________________

住所：___________________________

電話：_____________傳真：________________

法定代表人：____________職務(wù)：_______________

委托代理人：______________單位：____________

仲裁請求：1、__________________

2、_________________________

事實與理由：_____________________________

此致

深圳仲裁委員會

申請人：（蓋章）

法定代表人：（簽字）

仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇六

申請人： （女，身份證號： ）

地址：

被申請人：xx 有限公司

地址：

法定代表人： ﹒

聯(lián)系電話： 1

仲裁請求：

1、裁令被申請人向申請人給付經(jīng)濟賠償金 元；

2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計 元，并賠償相應(yīng)的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數(shù)按照同期銀行逾期貸款利率計算，從 年 月 日計至實際付款之日止）；

3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續(xù)，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月 元的標準從 年 月 日起算計至被申請人為申請人辦結(jié)離職手續(xù)之日止。

事實與理由：

20xx年 月 日以來直至20xx年 月 日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20xx年 月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應(yīng)的補充協(xié)議，合同期自 年 月 日始，該合同規(guī)定了申請人的工作時間、工資等事項。

一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規(guī)定的義務(wù)，并未出現(xiàn)嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。

20xx年 月 日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關(guān)離職手續(xù)，違反了勞動合同法等有關(guān)法律規(guī)定，損害了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)依法承擔應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經(jīng)累計為被申請人工作四年有余， 市20xx年度職工月平均工資為 元，則經(jīng)濟賠償金的數(shù)額為 元；從 年 月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為 元，應(yīng)一并給付；另外，被申請人還應(yīng)賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關(guān)離職手續(xù)給申請人造成的經(jīng)濟損失。

申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。

此致

zz市勞動爭議仲裁委員會

申請人：

（簽字）

日期：20xx年 月 日

仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇七

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：xxxxx。聯(lián)系電話：xxxxxxx

被申請人：xxxx公司

地址：xxxxxxx，電話：xxxxx

法定代表人：

請求事項：

一、請求確認申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元（1740元×2月）。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月×2849元）。

（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元×21。75天×0。7×32月）。

（三）傷殘補助金22620元（80元×21。75天×13月）。

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0。7×50天＝1750元、

（六）交通費用20xx元。

（七）康復(fù)費用40000元。

事實和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

發(fā)生爭議的事實：

20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事xxx共同操作一臺機器，整理xxx新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機

器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和xxx省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

xxxx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

日期：年 月 日

仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇八

申請人：。

被申請人：。

上列當事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決，被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請你院給予強制執(zhí)行?，F(xiàn)將事實、事由和具體請求目的分述如下：

事實和理由：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

請求目的：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

此致

________________人民法院

申請人：____________

_________年____月____日

附：

1．書證________________()________________件；

2．物證________________()________________件；

3．證人________________，__________________________

4．________________仲裁委員會裁決復(fù)印件一份。

仲裁申請書 仲裁申請書事實和理由怎樣填寫篇九

姓 名：

編 號：

提示

仲裁員是由仲裁委員會依法聘任并根據(jù)當事人的仲裁協(xié)議，在法律和仲裁規(guī)則許可的范圍內(nèi)，以專業(yè)知識和判斷力為當事人仲裁合同和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛的專業(yè)人員。

如果您：符合仲裁員任職條件

愿意投入時間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會對仲裁員的要求

那么請您真實地填寫此申請表，并按表中要求附上有關(guān)證明復(fù)印件。您的信息將會被錄入深

圳仲裁委員會仲裁員人才儲備庫，并在適當?shù)臅r間提交仲裁員資格審查委員會和委員會全體會議審議。一經(jīng)通過，您的名字即載入《深圳仲裁委員會仲裁員名冊》中，以供當事人選擇或本會主任指定。

仲裁工作是神圣的，我們期望并相信，因您的加入會給深圳仲裁委員會帶來新的聲譽和發(fā)展！

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